Melding van ongewenste voorvallen en/of incidenten

Identificatie:

1. Productveiligheid bij dieren
   Productveiligheid bij de mens
   Gebrek aan verwachte werkzaamheid
   Residu’s na wachttermijn
   Milieutoxiciteit

Afzender

1. Naam:
2. Adres:
3. Telefoon:
4. E-Mail:
5. Contactadres (Tel. nummer) (indien afwijkend van gegevens hierboven):

Patient

Dier(en)

(houdt rekening met wet op de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van de persoonsgegevens).

1. Naam van de patienteneigenaar:
2. Adres/ref.:
3. Beslagnummer:
4. Diersoort:
5. Ras:
6. Geslacht:
   Vrouwelijk Mannelijk
7. Status:
   Gesteriliseerd Drachtig
8. Leeftijd:
9. Oornummer:
10. Gewicht:
11. Reden van behandeling:

De onverwachte voorval: Gebruikt(e veterinair product(en)in verband met de melding

	Toegediend veterinair product 1	Toegediend veterinair product 2	Toegediend veterinair product 3
Naam
Farmaceutische vorm en sterkte (bijv: 100 mg tablet)
Registratiehouder
Batch of lot-nummer
Toedieningswijze en -plaats
Dosis / Frequentie
Startdatum	Kalender	Kalender	Kalender
Eindatum	Kalender	Kalender	Kalender
Wie heeft het middel toegepast? (dierenarts, eigenaar, andere)

1. Datum van de onverwacht effect:
   Kalender
2. Tijd tussen toepassing en reactie (in minuten, uren of dagen):
3. Aantal behandeld dieren:
4. Aantal dieren met reactie|nl-nl=Aantal dieren met reactie:
5. Duur van de ongewenst voorval in minuten, uren of dagen:
6. Beschrijving van de ongewenste reactie:
7. Is de ongewenste reactie behandeld, hoe en waarmee en met welk resultaat?:

Reactie bij de mens:

(Indien de melding betrekking heeft op een reactie bij de mens, gelieve onderstaande gegevens ook in te vullen.)

1. Contact met een behandeld dier
   Orale opname
   Via de huid
   In het oog
   Accidentele injectie
2. Hoeveelheid/dosis van betreffend diergeneesmiddel:
3. Andere opmerkingen: