Notification d'effets indésirables et/ou incidents

Identification:

1. Question relative à la sécurité des animaux
   Question relative à la sécurité des êtres humains
   Manque d’efficacité souhaitée
   Questions relatives au temps d’attente
   Problèmes environnementaux

Expéditeur

1. Nom:
2. Adresse:
3. N° téléphone:
4. E-Mail:
5. Point de contact (téléphone) (si différent du numéro mentionné ci-dessus):

Patient

Animal/Animaux

(selon la loi relative à la protection de la vie privée à l’égard des traitements de données à caractère personnel).

1. Nom du propriétaire:
2. Adresse/réf.:
3. N° de troupeau:
4. Espèce:
5. Race:
6. Sexe:
   Féminin Masculin
7. Statut:
   Stérilisée Gravide
8. Âge:
9. N° auriculaire:
10. Poids:
11. Raison du traitement:

L'effet indésirable: Produit(s) vétérinaire(s) administré(s)

	Produit vétérinaire administré 1	Produit vétérinaire administré 2	Produit vétérinaire administré 3
Dénomination
Forme pharmaceutique & dosage (ex.: comprimés 100 mg)
Titulaire de l'autorisation de mise sur le marché
Numéro de lot
Voie/site d'administration
Dose / fréquence
Date de commencement	Calendrier.	Calendrier.	Calendrier.
Date de fin	Calendrier.	Calendrier.	Calendrier.
Qui a administré le médicament vétérinaire? (vétérinaire, propriétaire, autre)

1. Date de l’effet indésirable:
   Calendrier.
2. Temps écoulé entre l’administration et l’apparition de l’effet indésirable (minutes, heures, jours):
3. Nombre d’animaux traités:
4. Nombre d’animaux ayant réagi|nl-nl=Aantal dieren met reactie:
5. Durée de l’effet indésirable (minutes, heures, jours):
6. Description de l'incident:
7. Indiquez si la réaction a été traitée, comment et à l’aide de quoi, et quel en a été le résultat?:

Cas humain:

(Si le cas faisant l’objet du rapport concerne un être humain, veuillez également compléter les renseignements relatifs à l’exposition ci-après.)

1. Contact avec animal traité
   Ingestion orale
   Exposition topique
   Exposition oculaire
   Exposition par injection
2. Dose d’exposition:
3. Autres remarques: